Para fugir do serviço precário e impreciso da saúde pública, optar por um plano de saúde é uma excelente opção. É ele que vai, literalmente, te salvar em situações de risco.

Pode parecer clichê, mas a gente nunca sabe quando vai precisar de ajuda médica e não ficar achando que nunca vai utilizar dessa assistência. Erro comum, de muitos, que preferem se arriscar a pagar um bom plano de saúde.

É claro que, esse pensamento não se encaixa para pessoas que não tem a menor condição de arcar com um plano de saúde e, infelizmente, precisam lidar com o serviço público de saúde.

Mas, para os que optam por um plano de saúde e têm condições de arcar com um, é preciso que se entenda todos os direitos pertinentes ao plano. Sem letrinhas miúdas ou asteriscos.

Infelizmente, em busca de comissões e bonificações pela venda, muitos corretores acabam usando do desconhecimento do cliente para vender um plano que muitas vezes não cobre o que dizem. É preciso perguntar bastante e pesquisar sobre o plano antes de qualquer assinatura.

Neste artigo você vai entender o que todo plano de saúde precisa cobrir, como se proteger de recusas da cobertura médica, os danos que são gerados por essas recusas, dentre outros assuntos importantes sobre plano de saúde.

O que os planos de saúde devem ofertar?

Sempre que for contratar um plano de saúde você precisa entender qual é a cobertura do seu plano. Mas, o básico estipulado pela ANS deve ser seguido.

O primeiro exemplo é o fato de o plano de saúde não colocar limites na utilização de procedimentos. Caso seu plano de saúde faça isso, fique atento. Pois, a realidade é que todos os procedimentos devem ser ilimitados.

Além disso, o plano de saúde não pode se recusar a atender beneficiários que tenham alguma doença ou lesão preexistente. Portanto, cabe às operadoras oferecerem para esses beneficiários a CPT que é a cobertura parcial temporária. Essa CPT é um período máximo de 24 meses.

Ou seja, durante este período um paciente pode consultar um médico especialista referente à doença preexistente dele, mas não poderá usufruir de uma cirurgia relacionada à doença ou ficar em uma UTI por causa desse problema.

Vamos supor que uma pessoa cardíaca faça um plano de saúde. Durante 24 meses ela poderá ir ao cardiologista, mas não poderá fazer operações no coração, muito menos ficar em uma UTI por conta de problemas cardíacos. Isso só será possível após o vencimento da CPT. Entretanto, caso o beneficiário queira, poderá pagar para pular este período de CPT.

Isso se dá pelo seguinte. Uma pessoa que já apresenta algum problema de saúde tem maior chance de ter que utilizar um procedimento complexo e a conta acaba não fechando.

Vamos pensar na seguinte hipótese. João abriu um plano de saúde e cobrou 100 reais de cada amigo. Entraram 10 pessoas para o plano, ou seja, 1000 reais. Só que uma das 10 pessoas tinha problemas cardíacos e logo no primeiro mês de plano teve que fazer um procedimento que custa 700 reais. Pronto, essa pessoa quebrou o plano.

As carências do plano, bem como a CPT servem para dar equilíbrio ao plano de saúde na hora de arcar com procedimentos mais complexos. O prazo de até 24 meses garante que uma pessoa que tenha mais chance de ter um problema não use os serviços mais caros.

Sobre Aids e câncer, a cobertura é obrigatória. Obviamente que nos limites do plano que foi contratado pelo paciente. Isso porque, se o portador já tinha conhecimento dessas doenças antes de aderir ao plano, elas são consideradas doenças preexistentes.

Nesse caso, o cliente deverá também cumprir a CPT e depois disso poderá utilizar a cobertura total do plano de saúde.

Para doenças infectocontagiosas como malária ou febre amarela, a cobertura é obrigatória, claro que nos limites do plano contratado pelo paciente.

Para órteses e próteses, o fornecimento desses materiais só é obrigatório quando o plano for com cobertura para internação hospitalar. Desde que não estejam ligados a uma cirurgia reconstrutiva. Como alguém que perde o braço em um acidente, por exemplo.

Para fisioterapia, se houver indicação médica, o plano é obrigado a cobrir e, ainda por cima, não pode limitar o número de sessões.

Se o paciente tiver distúrbios visuais como miopia, astigmatismo ou hipermetropia, o plano é obrigado a fornecer cirurgia corretiva para pacientes que tenham algum desses distúrbios igual ou superior a 7. Seja somente em um olho ou nos dois olhos.

Para pacientes com obesidade mórbida é necessária a indicação do médico para a bariátrica. Além disso, é necessário que a pessoa tenha obtido um plano que contemple cirurgias. Em resumo, sempre deve ser respeitado o limite do plano que foi contratado.

Transtornos psiquiátricos também são contemplados pelos planos de saúde, sem limite para consultas.

Transplante de rim e de córnea são direito daqueles que assinaram um plano que cubra tais transplantes. Isso inclui as despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento no pós-operatório, despesas referentes à captação, transplante e preservação do órgão.

Para quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão, a cobertura é obrigatória mesmo para planos que cobrem apenas exames e consultas e os tratamentos não demandam uma internação. Para planos que só cobrem internação, os procedimentos são contemplados somente durante a internação.

E se o plano se recusar a fazer uma cirurgia prescrita?

Bom, infelizmente este tipo de situação não é rara. A negativa do plano para cobertura de cirurgia prescrita é uma situação recorrente. Os ilegais argumentos são muitos.

Para os casos de cirurgia de pacientes com obesidade mórbida há sempre um comentário genérico. Algo que diga que o caso do paciente não preenche perfeitamente todos os requisitos necessários para a realização do procedimento, por exemplo.

Em casos como esse o que deve ser feito?

O primeiro passo do usuário do plano é verificar se ele preenche todos os requisitos legais.

A resolução diz que a cobertura da bariátrica contempla pacientes com idade entre 18 e 65 anos, que tenham falha no tratamento clínico realizado por, no mínimo, dois anos e com obesidade mórbida há mais de cinco anos.

Caso você cumpra os requisitos para o procedimento e, ainda assim, o plano negue, procure ajuda jurídica e especializada para o seu caso específico.

Quando a negativa for injusta, o plano de saúde há de arcar com indenizações por dano moral e/ou material. Por isso, se provado que seu plano de saúde fez uma negativa ilegal, não pense duas vezes.

Um problema desses, além de ser constrangedor, envolve sua saúde. Logo, é um comportamento grave por parte do plano de saúde em questão.

Você pode lutar na justiça tanto pelo seu direito de ter o procedimento completo, como também pelo direto de receber uma indenização por danos morais.

Por fim, entenda perfeitamente quais são as condições de cada plano de saúde. O contrato desse tipo de serviço precisa ser claro e não ter nada que fique mal-entendido.

No caso de pessoas idosas, o cuidado deve ser maior ainda, isso porque além de uma série de questões de saúde que devem ser analisadas, há diversas tentativas de golpes, que visam pessoas mais vulneráveis como vítimas, como os idosos, por exemplo.

Então, atente-se sempre aos serviços que você está contratando, leia bem o contrato, tire suas dúvidas e só assine os papéis quando tiver certeza do que está fazendo. E, em caso de abuso por parte do plano de saúde, não hesite! Contrate um advogado e busque pelos seus direitos!

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